Preoperativ periode
Vitamin D er viktig for å opprettholde normale kalsiumnivåer ved å hjelpe til med absorpsjon. Personer som er overvektige har større fettmasse, så mer vitamin D er nødvendig for å opprettholde normale konsentrasjoner, på grunn av at vitamin D er segregert i fettceller1. Peterson et al. bemerket en mangelrate på 71,4% av 58 pasienter studert, med flertallet av mangelen i minoritetsraser. Melaninkonsentrasjoner i huden utgjør en risikofaktor for vitamin D-mangel, med økte konsentrasjoner som gir en større risiko fordi melanin hemmer vitamin D-syntese1. En annen studie viste at 89,7% av pasientene hadde 25-OH-D-nivåer under 76,0 nmol/l, 61,2% under 50,0 nmol/l, og 25,4% under 25 nmol/l. Etter hvert som BMI økte i studiepopulasjonen, økte også frekvensen av vitamin D-mangler2.
Postoperativ periode
Det er bevis som tyder på at vekttapsprosedyrer kan ha en negativ effekt på beinmineraltetthet, akselerere bentap og øke beinskjørhet3. Imidlertid kan disse negative effektene for det meste reverseres med tilstrekkelig tilskudd etter operasjonen4. Serumkalsiumnivåene forblir ofte innenfor normale grenser hos postoperative pasienter, på grunn av de regulatoriske banene i kroppen. Dessverre har overvektige individer vanligvis unormale 25(OH)D-nivåer på grunn av sekvestrering av vitamin D i fettvev, samt på grunn av en stillesittende livsstil med redusert soleksponering4. Det antas at endringer i tarmhormon-konsentrasjoner etter sleeve-gastrektomi kan forårsake vitamin D-mangel hos postoperative pasienter5.
Lu et al. gjennomførte en tolvårig studie for å observere bruddrisiko hos pasienter med bariatrisk kirurgi. Resultatene deres viste at av totalt 1.775 pasienter som hadde en restriktiv prosedyre, hadde 154 pasienter (8,7%) brudd. Bruddfrekvensen for den kirurgiske gruppen var: 1,6% etter 1 år, 2,37% etter 2 år, 1,69% etter 5 år, og 2,06% etter mer enn 5 år, med de fleste bruddene som oppstod i ekstremitetene3.
På samme måte studerte Mihmanli et al. 119 pasienter etter sleeve-gastrektomi og deres vitamin D-nivåer i løpet av det første året etter operasjonen. Etter 12 måneder etter operasjonen trengte 32,7% av pasientene høydose vitamin D-tilskudd for å bekjempe mangel5.
Carrasco et al. bemerket at vitamin D-mangel hos pasienter med sleeve-gastrektomi var 31,6% pre-op, 5,6% etter 6 måneder, og 15,8% etter 12 måneder etter operasjonen. Tilfeldigvis ble hyperparatyreoidisme observert hos 57,9% pre-op, 31,6% etter 6 måneder, og 5,3% etter 12 måneder post-operativt. Bariatripasienter som oppnådde høyere vitamin D- og kalsiuminntak via kosthold og tilskudd hadde reduserte paratyreoideahormonnivåer. Kalsiuminntak hos pasienter, nærmere ASMBS-anbefalingene, viste en sammenheng med mindre bentap i lumbalområdet av ryggmargen hos pasienter med sleeve-gastrektomi6.
Pluskiewicz et al. bemerket reduksjoner i beinmineraltetthet på 1,2% i ryggraden, 7% i lårhalsen, og 5,3% i total hofte hos pasienter med sleeve-gastrektomi 6 måneder etter operasjonen7. En gjennomgang av evaluering og håndtering av beinhelse hos den kirurgiske pasienten (Tabell 1) og anbefalinger for kalsium- og vitamin D-tilskudd (Tabell 2) er beskrevet nedenfor8
Tabell 1-Evaluering og håndtering av beinhelse hos kirurgiske pasienter
| Parameter | Pre-Op Forvaltning | Post-Op Forvaltning | Behandling |
| Kalsium | Serum parathyroid hormon, serum kalsium, 25(OH)D, DXA av rygg og hofte for kvinner over 65, menn over 70, pasienter med tilstander assosiert med bentap eller lav benmasse | 1.200-1.500 mg/d. Overvåk serum parathyroid hormon, kalsium, og 25(OH)D hver 6-12 måneder og deretter årlig. DXA ved rygg og hofte 2 år post-op, deretter hver 2-5 år | Evaluer sekundære årsaker hvis benmasse er lav i pre-op fase. Vurder bisfosfonater når bentetthet T-score er <2.5 |
| Vitamin D | 25 (OH)D, serum parathyroid hormon | 3.000 IE/d nødvendig for å nå 25(OH)D >30 ng/ml. Overvåk serum parathyroid hormon og 25(OH)D hver 6-12 måneder, deretter årlig. 24-timers urin kalsium etter 6 måneder, deretter årlig | For rask korreksjon av vitamin D-mangel >3.000 IE og <6.000 IE vitamin D3/d eller 50.000 IE vitamin D2 1-3 ganger/uke. Alvorlig malabsorpsjon kan kreve høyere dosering av <50.000 IE D2 eller D3 1-3 ganger/uke til daglig. Høy vitamin D-dosering bør administreres over en begrenset tidsperiode og bør overvåkes av medisinske fagfolk |
| Protein | Serum albumin; kan også måle serum protein, pre-albumin, DXA av fettfri masse | 60-80 g/d eller 1.1-1.5 g/kg ideal kroppsvekt. Overvåk serum albumin 6-12 måneder og deretter årlig | Oral proteintilskudd eller enteral/parenteral ernæring etter behov |
| Fysisk Aktivitet | N/A | Moderat aerob fysisk aktivitet minst 150 minutter/uke med mål om 300 min/uke. Styrketrening 2-3 ganger/uke | N/A |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabell 2- Anbefalinger for Kalsium og Vitamin D Tilskudd
| Kalsium | Vitamin D | |
| Terskelverdier |
Serum kalsium (uten nyresykdom): 9-10.5 mg/dl Serum parathyroid hormon: hyperparathyroidisme >65 pg/ml |
25(OH)D: referanseområde 30-100 ng/ml; foretrukket område: 30-50 ng/ml; insuffisiens: 20-30 ng/ml, mangel <20ng/ml |
| Rutinemessig forebyggende tilskudd | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Tilleggsressurs |
Kalsiumsitrat foretrekkes fremfor kalsiumkarbonat, da det er uavhengig av magesyreabsorpsjon | D3 er mer potent enn D2, men begge kan være effektive og doseavhengige |
| Ytterligere hensyn | Delte doser ikke større enn 600 mg; separert med minst 2 timer fra jernholdige produkter; kalsiumkarbonat bør tas med måltider, mens kalsiumsitrat kan tas med eller uten måltider | For best absorpsjon bør vitamin D tas med måltider som inneholder en fettkilde |
| Tålelig daglig øvre inntaksnivå | 19-50 år: 1.500 mg/d, >51 år:2000 mg/d, graviditet/amming:2500 mg/d | >9 år: 4.000 IU/d |
| Sikkerhet og risikovurdering | Potensielle bivirkninger av overdreven inntak inkluderer økt risiko for nyrestein, forstoppelse, hyperkalsiuri, hyperkalsemi, vaskulær og bløtvevsforkalkning, nyresvikt og forstyrrelse av absorpsjonen av andre mineraler |
Kontraindikasjoner for vitamin D-tilskudd inkluderer pasienter med hyperkalsemi eller metastatisk forkalkning Serum 25OHD kronisk >50 ng/mL kan være relatert til potensielle bivirkninger. Nivåer av 25(OH)D >100 ng/mL reflekterer overskudd av vitamin D, nivåer av 25(OH)D >150 ng/mL indikerer forgiftning. Vitamin D-doser <10,000 IU/d er usannsynlig å forårsake toksisitet hos voksne. Overdrevet inntak av vitamin D er assosiert med kliniske bivirkninger inkludert hyperkalsemi, hyperkalsiuri og nyresteiner (når det tas sammen med overdreven kalsiumtilskudd) I sensitive underpopulasjoner (granulomdannende lidelser, kroniske soppinfeksjoner, lymfom, behandling med tiaziddiuretika), bør 25(OH)D og kalsiumnivåer overvåkes nøye. Serumkalsiumnivåer bør overvåkes 1 måned etter å ha fullført belastningsregimet med høydose vitamin D-tilskudd for å behandle mangel. Hvis kalsiumnivåene er forhøyet, bør eventuelle kalsiumholdige vitamin D-tilskudd stoppes, og videre vitamin D-belastning bør utsettes. Forhøyet kalsium til tross for å stoppe kalsium- og vitamin D-tilskudd krever PTH-overvåkning og henvisning til endokrinolog |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Benhelse etter bariatrisk kirurgi: Impliksjoner for håndteringsstrategier for å dempe bentap. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Referanser:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Underernæring hos kandidater for bariatrisk kirurgi: Flere mikronæringsstoffmangler før operasjonen. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Bevis for nødvendigheten av systematisk vurdering av mikronæringsstatus før bariatrisk kirurgi. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Bruddrisiko etter bariatrisk kirurgi: En 12-årig landsomfattende kohortstudie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrisk kirurgi og beinsykdom: fra klinisk perspektiv til molekylære innsikter. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effekter av laparoskopisk ermet gastrektomi på parathyroidhormon, vitamin D, kalsium, fosfor og albuminnivåer. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Endringer i benmineraltetthet etter ermet gastrektomi eller gastrisk bypass: forhold til variasjoner i vitamin D, ghrelin og adiponektinnivåer. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Endringer i benmineraltetthet i ryggrad og proksimal femur hos individuelle overvektige kvinner etter laparoskopisk ermet gastrektomi: en korttidsstudie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Beinsunnhet etter bariatrisk kirurgi: implikasjoner for strategier for å dempe bentap. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024