Vitamin D er avgjørende for å opprettholde normale kalsiumnivåer ved å bidra til kalsiumabsorpsjon. Vitamin D-mangel er svært vanlig før bariatrisk kirurgi og forblir en bekymring etterpå. Her er hva forskningen sier om vitamin D-mangel før og etter bariatrisk kirurgi, og hvordan beinhelse vurderes og håndteres.
Hovedpunkter
- Mangelnivåer på 71.4–89.7% er rapportert før operasjon, og øker med BMI.
- Bariatrisk kirurgi kan redusere benmineraltettheten, men adekvat tilskudd kan i stor grad reversere dette.
- Rutinemessig forebyggende tilskudd: kalsium 1,200–1,500 mg/dag og vitamin D 3,000 IU/dag.
Preoperativ periode
Personer med fedme har større fettmasse, så det kreves mer vitamin D for å opprettholde normale konsentrasjoner, fordi vitamin D bindes i fettcellene.1 Peterson et al. fant en mangelfrekvens på 71.4% blant 58 pasienter som ble undersøkt, med mest mangel i etniske minoritetsgrupper. Melaninkonsentrasjon i huden er en risikofaktor for vitamin D-mangel, ettersom melanin hemmer vitamin D-syntesen.1 En annen studie viste at 89.7% av pasientene hadde 25-OH-D-nivåer under 76.0 nmol/l, 61.2% under 50.0 nmol/l og 25.4% under 25 nmol/l. Etter hvert som BMI økte, økte også forekomsten av vitamin D-mangel.2
Postoperativ periode
Det finnes holdepunkter for at vekttapsprosedyrer kan påvirke benmineraltettheten negativt, akselerere bentap og øke beinskjørhet.3 Disse effektene kan imidlertid i stor grad reverseres med adekvat tilskudd etter operasjon.4 Serumkalsiumnivåene forblir ofte innenfor normalområdet etter operasjon på grunn av kroppens reguleringsmekanismer. Dessverre har personer med fedme typisk unormale 25(OH)D-nivåer på grunn av sekwestrering av vitamin D i fettvev og en stillesittende livsstil med mindre soleksponering.4 Det antas at endringer i hormonkonsentrasjoner i tarmen etter sleeve-gastrektomi kan forårsake vitamin D-mangel etter operasjon.5
- Frakturrisiko (Lu et al.): en tolvårig studie fant at av 1,775 pasienter som hadde gjennomgått en restriktiv prosedyre, hadde 154 (8.7%) frakturer. Frakturratene var 1.6% etter 1 år, 2.37% etter 2 år, 1.69% etter 5 år og 2.06% etter mer enn 5 år, hovedsakelig i ekstremitetene.3
- Mihmanli et al.: av 119 pasienter etter sleeve-gastrektomi trengte 32.7% høydose vitamin D-tilskudd for å bekjempe mangel 12 måneder etter operasjon.5
- Carrasco et al.: vitamin D-mangel hos pasienter etter sleeve-gastrektomi var 31.6% preoperativt, 5.6% etter 6 måneder og 15.8% etter 12 måneder; hyperparatyreoidisme var 57.9% preoperativt, 31.6% etter 6 måneder og 5.3% etter 12 måneder. Pasienter med høyere vitamin D- og kalsiuminntak fra kosthold og kosttilskudd hadde lavere paratyreoideahormonnivåer, og kalsiuminntak nærmere ASMBS-anbefalingene var assosiert med mindre bentap i lumbalcolumna.6
- Pluskiewicz et al.: benmineraltettheten falt med 1.2% i ryggraden, 7% i femoralhalsen og 5.3% i total hofte 6 måneder etter sleeve-gastrektomi.7
Nedenfor følger en gjennomgang av vurdering og behandling av beinhelse hos kirurgiske pasienter (tabell 1) og anbefalinger for kalsium- og vitamin D-tilskudd (tabell 2).8
Tabell 1 – Evaluering og håndtering av beinhelse hos kirurgiske pasienter
| Parameter | Preoperativ håndtering | Postoperativ håndtering | Behandling |
|---|---|---|---|
| Kalsium | Serum paratyreoideahormon, serumkalsium, 25(OH)D; DXA av rygg og hofte for kvinner over 65 år, menn over 70 år og pasienter med tilstander assosiert med beintap eller lav beinmasse | 1 200–1 500 mg/dag. Overvåk serum paratyreoideahormon, kalsium og 25(OH)D hver 6.–12. måned, deretter årlig. DXA av rygg og hofte 2 år postoperativt, deretter hver 2.–5. år | Vurder sekundære årsaker dersom beinmassen er lav preoperativt. Vurder bisfosfonater når benmineraltetthetens T-skår er under −2,5 |
| Vitamin D | 25(OH)D, serum paratyreoideahormon | 3 000 IE/dag er nødvendig for å nå 25(OH)D over 30 ng/ml. Overvåk serum paratyreoideahormon og 25(OH)D hver 6.–12. måned, deretter årlig. 24-timers urin-kalsium etter 6 måneder, deretter årlig | Ved rask korrigering av mangel: mer enn 3 000 og mindre enn 6 000 IE vitamin D3/dag, eller 50 000 IE vitamin D2 1–3 ganger i uken. Alvorlig malabsorpsjon kan kreve høyere doser på opptil 50 000 IE D2 eller D3 1–3 ganger i uken til én gang daglig. Høye vitamin D-doser bør gis i en begrenset periode og overvåkes av medisinsk personell |
| Protein | Serumalbumin; serumprotein, prealbumin og DXA av fettfri masse kan også måles | 60–80 g/dag eller 1,1–1,5 g/kg ideal kroppsvekt. Overvåk serumalbumin etter 6–12 måneder, deretter årlig | Oral proteintilskudd eller enteral/parenteral ernæring etter behov |
| Fysisk aktivitet | Ikke aktuelt | Moderat aerob fysisk aktivitet i minst 150 minutter/uke, med mål om 300 minutter/uke. Styrketrening 2–3 ganger i uken | Ikke aktuelt |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabell 2 – Anbefalinger for kalsium- og vitamin D-tilskudd
| Kalsium | Vitamin D | |
|---|---|---|
| Terskelverdier | Serumkalsium (uten nyresykdom): 9–10,5 mg/dl. Serum paratyreoideahormon: hyperparatyreoidisme over 65 pg/ml | 25(OH)D referanseområde 30–100 ng/ml; foretrukket område 30–50 ng/ml; insuffisiens 20–30 ng/ml; mangel under 20 ng/ml |
| Rutinemessig forebyggende tilskudd | 1 200–1 500 mg/dag | 3 000 IE/dag |
| Tilskuddsform | Kalsiumsitrat foretrekkes fremfor kalsiumkarbonat, ettersom absorpsjonen ikke er avhengig av magesyre | D3 er mer potent enn D2, men begge kan være effektive og er dosavhengige |
| Ytterligere hensyn | Delte doser på ikke mer enn 600 mg, minst 2 timer fra jernholdige produkter; kalsiumkarbonat bør tas med måltider, kalsiumsitrat med eller uten måltider | For best opptak bør vitamin D tas sammen med måltider som inneholder en fettkilde |
| Tolererbart øvre inntaksnivå | 19–50 år: 1 500 mg/dag; over 51 år: 2 000 mg/dag; graviditet/amming: 2 500 mg/dag | Over 9 år: 4 000 IE/dag |
| Sikkerhet og risikovurdering | Potensielle bivirkninger ved for høyt inntak inkluderer økt risiko for nyrestein, forstoppelse, hyperkalsiuri, hyperkalsemi, vaskulær og bløtvevskalsifisering, nyresvikt og interferens med opptaket av andre mineraler | Kontraindikasjoner omfatter hyperkalsemi eller metastatisk kalsifisering. Serum 25(OH)D kronisk over 50 ng/ml kan være forbundet med potensielle bivirkninger; over 100 ng/ml indikerer overskudd av vitamin D, og over 150 ng/ml indikerer toksisitet. Doser under 10 000 IU/dag vil sannsynligvis ikke forårsake toksisitet hos voksne. Overdrevent inntak av vitamin D er assosiert med hyperkalsemi, hyperkalsiuri og nyrestein (når det kombineres med for høyt kalsiumtilskudd). Hos følsomme undergrupper (granulomdannende sykdommer, kroniske soppinfeksjoner, lymfom, behandling med tiaziddiuretika) bør 25(OH)D og kalsium overvåkes nøye. Overvåk serumkalsium 1 måned etter fullført en høy dose vitamin D-oppstartsregime; hvis kalsium er forhøyet, stopp alle vitamin D-tilskudd som inneholder kalsium og utsett videre oppstartsdosering. Forhøyet kalsium til tross for seponering av kalsium- og vitamin D-tilskudd krever overvåking av PTH og henvisning til endokrinolog |
Tilpasset fra Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Høydose vitamin D skal kun tas under medisinsk tilsyn. Ditt bariatriske team vil fastsette dosene dine basert på blodprøvene dine.
Kilder
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Denne artikkelen er kun ment som generell informasjon og erstatter ikke personlig medisinsk rådgivning. Diskuter alltid situasjonen din, resultater av blodprøver og kosttilskudd med ditt bariatriske team eller helsepersonell.