Kalsiummangel for pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi

Pasienter som velger å gjennomgå bariatrisk kirurgi, har økt risiko for å utvikle visse vitamin- og mineralmangler, inkludert kalsium. Denne artikkelen forklarer kalsiums rolle, symptomene på kalsiummangel, hvor mye kalsium bariatriske pasienter trenger, næringskilder, viktigheten av vitamin D, laboratorietester, typer kalsiumtilskudd og hvordan opptaket kan forbedres.

Kalsiums rolle

Kalsium er et essensielt grunnstoff for menneskeliv. Det er det mest forekommende mineralet i menneskekroppen: 99 % av kroppens kalsium finnes i tenner og knokler, og de resterende 1 % i blod, nerveceller og kroppsvev. I tillegg til sin velkjente rolle for sunne tenner og knokler, er kalsium essensielt for vekst, vedlikehold og reproduksjon. Det spiller også en rolle i blodkoagulasjon, muskelsammentrekning, hormonsekresjon og utvidelse og sammentrekning av blodårene. Utilstrekkelig inntak av kalsium kan bidra til dårlig beinhelse og andre langsiktige konsekvenser.

Kroppen regulerer serumkalsium strengt: serumnivåene endres ikke som respons på kalsiuminntak fra kosten. Dette betyr at kroppen bruker skjelettet som et reservoar og en kilde til kalsium for å opprettholde konstante nivåer i blodet, musklene og de intracellulære væskene (1).

Skjelettet er i en kontinuerlig omsetningsprosess, med regelmessig uttak og avleiring av kalsium:

• Barn og ungdom: beindannelse (avleiring av kalsium; oppbygging av bein) overstiger resorpsjon (uttak av kalsium; nedbrytning av bein) i vekstperioder (1).
• Tidlig og منتصف adulthood: begge prosessene er relativt like (1).
• Rundt 30-årsalderen: voksne når topp benmasse. Tilstrekkelig kalsiuminntak er viktig for å sikre optimal benmasse og bremse tapet av ben som naturlig oppstår med aldring.

Osteopeni, en tilstand med lavere enn normal bentetthet, kan føre til osteoporose, som øker risikoen for beinbrudd, spesielt hos eldre personer (1). Osteoporose gjør at knoklene blir skjøre og porøse (som en svamp) og er en ledende årsak til brudd i hofte, håndledd, bekken, ribbein og ryggvirvler. I USA rammer osteoporose 10 millioner voksne, hvorav 80 % er kvinner; ytterligere 34 millioner har osteopeni, en forløper til osteoporose; og anslagsvis 1,5 millioner brudd oppstår årlig på grunn av osteoporose (1). Regelmessig fysisk aktivitet og kalsiuminntak (i riktig mengde og type), sammen med vitamin D, kan bidra til å redusere risikoen for osteoporose etter bariatrisk kirurgi.

Symptomer på kalsiummangel

Å ikke få i seg nok kalsium fra mat og/eller kosttilskudd gir ingen tydelige symptomer på kort sikt. Imidlertid kan lave kalsiumnivåer over tid føre til (1):

• Nummenhet og prikking i fingrene
• Muskelkramper og krampeanfall
• Tretthet
• Dårlig appetitt (dette kan være vanskelig å gjenkjenne hos pasienter med bariatrisk kirurgi)
• Unormale hjerterytmer

Hvis kalsiummangel forblir ubehandlet over tid, kan det føre til død (1).

Når kroppen ikke får det kalsiumet den trenger, begynner den å ta kalsium fra knoklene. Over tid gjør dette "stjelingen" av kalsium knoklene svamplignende og mye mer skjøre, noe som reduserer den generelle beinhelsen. Det er foreslått at personer som velger å gjennomgå bariatrisk kirurgi, har risiko for langsiktige konsekvenser knyttet til beinhelse (2).

Én studie vurderte nesten 100 pasienter som hadde gjennomgått bariatrisk kirurgi over 20 år, og rapporterte at 21 av disse pasientene fikk totalt 31 brudd – mer enn dobbelt så høy bruddrisiko som i befolkningen generelt. De fleste bruddene oppsto i gjennomsnitt sju år etter operasjonen, hovedsakelig i hender og føtter; andre lokalisasjoner inkluderte hofte, ryggsøyle og overarm (3). Bentap er en mulig bivirkning etter alle typer bariatrisk kirurgi, og tilstrekkelig kalsium er én viktig del av puslespillet for å bidra til å forebygge bentap og brudd.

I tillegg øker mangler på kalsium og vitamin D risikoen ikke bare for skjelettlidelser, men også for tykktarmskreft, brystkreft, prostatakreft, kronisk betennelse og autoimmun sykdom (f.eks. diabetes mellitus type 1, inflammatorisk tarmsykdom, multippel sklerose, revmatoid artritt), metabolske forstyrrelser (f.eks. metabolsk syndrom og høyt blodtrykk) og perifer karsykdom (4,5).

Hvor mye kalsium?

Anbefalt daglig inntak (RDA) ble utviklet for den generelle, friske befolkningen, og disse anbefalingene gjelder ikke alltid for pasienter med bariatrisk kirurgi.

Ifølge American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) bør pasienter som har gjennomgått bariatrisk kirurgi få kalsium fra kostholdskilder og kosttilskudd, der fordelingen mellom disse avhenger av typen kirurgi (6,7). Det er svært viktig å få vurdert kalsiumnivåene dine ved hjelp av laboratorieprøver, slik at din bariatriske kirurg kan fastsette din individuelle anbefaling for kalsium basert på sykehistorien din, laboratorieprøver og ditt personlige kalsiuminntak fra mat.

Matkilder til kalsium

Det er også viktig å spise matvarer rike på kalsium. Matvarer som inneholder kalsium omfatter (1,8):

• Meieriprodukter (helst med lavt fettinnhold eller fettfrie)
• Bladgrønnsaker (spinat, collard greens og sennepsblader)
• Kalsiumberikede produkter, som soya, tofu, rismelk, appelsinjuice og frokostblandinger
• Selleri, brokkoli, sesamfrø og kål

Ikke alt kalsium fra mat tas opp i tarmen. Mennesker absorberer omtrent 30 % av kalsiumet i mat, men dette varierer avhengig av typen mat som konsumeres (1). Teoretisk sett kan dette forverres av typen bariatrisk kirurgi.

Hvilke grupper av personer er i risiko for utilstrekkelig kalsiuminntak?

I tillegg til bariatrisk kirurgi finnes det andre grunner (eller en kombinasjon av grunner) til at noen kan ha risiko for utilstrekkelig kalsiuminntak:

• Kvinner etter overgangsalderen: har økt risiko for bentap på grunn av redusert østrogenproduksjon, som både øker benresorpsjon og reduserer kalsiumabsorpsjon (1). Å innta tilstrekkelig kalsium fra mat kan bidra til å bremse hastigheten på bentap hos alle kvinner; kvinner etter overgangsalderen bør diskutere alle behandlingsalternativer med legen sin (1).
• Laktoseintoleranse: personer som unngår meieriprodukter har økt risiko for utilstrekkelig kalsiuminntak (1). Forskning tyder på at de fleste personer med laktoseintoleranse kan innta opptil 12 gram laktose – mengden i omtrent 240 ml melk – med minimale til ingen symptomer, spesielt når det kombineres med annen mat (1). Noen bariatriske pasienter utvikler varierende grad av laktoseintoleranse etter operasjon (9).
• Melkeallergi hos ku: også en risikofaktor, selv om denne tilstanden er ganske sjelden (1). Personer med laktoseintoleranse og de med melkeallergi hos ku kan velge alternative kalsiumrike matvarer, som grønnkål, pak choi, kinesisk kål, brokkoli, bladkål og berikede matvarer (1).
• Vegetarianere og veganere: noen har risiko på grunn av et potensielt høyere inntak av oksalsyre og fytinsyre fra et plantebasert kosthold, noe som reduserer kalsiumabsorpsjonen (1,8). Ikke alle vegetarianere følger den samme kostholdsplanen, så hver enkelt bør vurderes individuelt.

Viktigheten av vitamin D

Vitamin D er nødvendig for absorpsjon av kalsium og bidrar til å opprettholde tilstrekkelige serumnivåer (en komponent i blodet) av kalsium. Flere studier har knyttet lave nivåer av vitamin D til ulike sykdommer, som kreft, osteoporose og kardiovaskulær sykdom (som gjelder hjertet og blodårene) (10).

De fleste vitamin D-produkter uten resept inneholder vitamin D3 (kolekalsiferol). I USA er vitamin D på resept vanligvis vitamin D2 (ergokalsiferol). Vitamin D3 er bedre enn vitamin D2 (11).

De fleste pasienter som gjennomgår fedmekirurgi, trenger ekstra vitamin D etter operasjonen på grunn av redusert absorpsjon av vitamin D i tynntarmen og/eller for å fortsette behandlingen av en preoperativ vitamin D-mangel. Noen pasienter kan nå sine målverdier for vitamin D gjennom nøye valg av multivitamin- og kalsiumtilskudd, mens andre vil trenge अतिरिक्त terapeutisk vitamin D. Snakk med fedmekirurgen din om vitamin D-nivåene dine og hvor mye ekstra vitamin D du trenger for å optimalisere helsen din og kalsiumopptaket (husk å ta hensyn til vitamin D i multivitaminet ditt for fedmekirurgi og kalsiumsitrattilskuddene dine).

Kalsium og relaterte laboratorieprøver

Kalsiummangel, slik den kommer til uttrykk ved lavt serumkalsium, ville ikke forventes før osteoporose har tappet skjelettets kalsiumreserver betydelig (7). Dette betyr at serumkalsium ikke er den beste indikatoren på kalsiumstatus.

Paratyreoideahormon (PTH) er den beste indikatoren på kalsiumstatus når det kombineres med serumkalsium, 25-hydroksyvitamin D (25(OH)D), fosfor og alkalisk fosfatase (7). Testing av benmineraltetthet er også et utmerket verktøy for å få et bedre bilde av den totale beinhelsen i kroppen (7).

Hvorfor trenger pasienter med fedmekirurgi mer kalsium?

Det er flere grunner til at pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi, trenger ekstra kalsium etter operasjonen, utover RDA. På grunn av dette er det viktig å ta kalsium regelmessig slik fedmekirurgen din har foreskrevet, for å redusere risikoen for mangel og bentap og for å forebygge langtidseffektene av kalsiummangel.

• Før operasjonen: opptil 41 % av pasientene kan ha økt risiko for forhøyede PTH-nivåer (12), mens opptil 80 % kan ha vitamin D-mangel (13).
• Lavt inntak generelt: ifølge den amerikanske National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2017–2018 var gjennomsnittlig kalsiuminntak fra mat 1 084 mg/dag for menn fra 20 år og eldre og 857 mg/dag for kvinner (28). Grupper under sitt estimerte gjennomsnittsbehov (EAR), med en forekomst av utilstrekkelig inntak over 50 %, omfattet gutter og jenter i alderen 9–13 år, jenter i alderen 14–18 år, kvinner i alderen 51–70 år, samt menn og kvinner over 70 år (1). Pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi, inntar færre kalorier enn pasienter uten fedmekirurgi, så de fleste, om ikke alle, vil trenge kalsiumtilskudd for å nå sitt anbefalte inntak.
• Laktoseintoleranse: mange pasienter etter gastrisk bypass (og noen andre pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi) utvikler laktoseintoleranse etter operasjonen, noe som gjør det vanskeligere å spise matvarer med høyt kalsiuminnhold (9).
• Lavere absorpsjon: hos pasienter etter gastrisk bypass er det vist at den faktiske kalsiumabsorpsjonen er lavere etter operasjonen (14).
• Lave blodnivåer: en studie rapporterte at 48 % av pasientene hadde lave kalsiumnivåer i blodet to år etter malabsorptiv fedmekirurgi (15).
• Et multivitamin er ikke nok: et daglig multivitamin kan ikke forhindre kalsiummangel, ettersom mange pasienter trenger langt mer enn det multivitaminet inneholder, hvis det i det hele tatt inneholder kalsium. De fleste multivitaminer inneholder ikke kalsium, og de som gjør det, inneholder som regel en svært liten mengde (100–200 mg per daglig porsjon).
• Reservene tar slutt: risikoen for kalsiummangel øker over tid etter hvert som kroppen til slutt går tom for kalsiumlagre.
• Omgått absorpsjonssted: ved en gastric bypass blir det primære området for kalsiumabsorpsjon omgått, noe som ytterligere øker behovet for tilskudd. Det samme området omgås ved biliopankreatisk diversjon med duodenal switch.
• Duodenal switch-data: etter biliopankreatisk diversjon med duodenal switch opplevde 63 % av pasientene vitamin D-mangel, 48 % lave kalsiumnivåer og 69 % en økning i PTH, noe som indikerer bentap (16). Bentap har også blitt observert hos pasienter med gastric bypass (17), justerbar gastrisk banding (18,19) og sleeve gastrectomy (20).

Typer kalsiumtilskudd

Det finnes flere typer kalsiumtilskudd. Kalsiumkarbonat anbefales ofte til den generelle befolkningen, men det er ikke den foretrukne kilden for pasienter som har gjennomgått fedmekirurgi, ifølge ASMBS, som anbefaler kalsiumsitrat (6,7). Kalsiumsitrat er foretrukket fordi:

1. det ikke krever magesyre for absorpsjon (21);
2. det er lavere risiko for nyrestein med kalsiumsitrat enn med kalsiumkarbonat (22);
3. kalsiumsitrat gir mindre forstoppelse enn kalsiumkarbonat (23);
4. kalsiumsitrat kan tas med eller uten mat, mens kalsiumkarbonat må tas sammen med et måltid (21), noe som kan være vanskelig for pasienter i den umiddelbare postoperative perioden.

Kalsiumsitrat har mindre elementært kalsium (20–21 %) enn kalsiumkarbonat (40 %) (1,23). Hva betyr elementært kalsium? Dette betyr at dosen som vanligvis er oppført på etiketten, må multipliseres med prosentandelen elementært kalsium som er knyttet til den typen kalsiumtilskudd for å fastslå hvor mye kalsium som faktisk absorberes (dvs. mengden kalsium kroppen faktisk kan bruke). Vær oppmerksom på at alle Celebrate®-produkter oppgir doseringen som den elementære mengden, og du trenger ikke å gjøre denne utregningen (hurra!), så denne forskjellen betyr til syvende og sist ikke noe når det gjelder produktene fra Celebrate®.

Hva du bør se etter i et kalsiumtilskudd

• Vitamin D: kalsiumsitrattilskuddet ditt bør også inneholde vitamin D.
• Sukker: se etter alternativer som er lavere i sukker eller sukkerfrie. Noen kalsiumtilskudd ligner godteri, og kaloriene kan raskt hope seg opp hvis du tar tre eller fire om dagen.
• Form: de fleste fedmekirurger anbefaler å starte med et tyggbart eller flytende kalsiumsitrattilskudd som inneholder vitamin D. Noen tillater pasienter å gå over til tabletter senere – avklar med fedmekirurgen din før du gjør dette byttet.
• Portstørrelse: en pille, tyggetablett eller tablett er ikke alltid det samme som én dose (500 mg) kalsiumsitrat.
• Magebesvær: hvis du merker magebesvær eller kvalme, prøv å ta kalsiumtilskuddet sammen med mat.
• Form for vitamin D: se etter vitamin D3 (kolekalsiferol) i vannblandbar form, noen ganger kalt tørt vitamin D. Fettløselige vitaminer (A, D, E og K) trenger vanligvis fett for optimal absorpsjon; en tørr eller vannblandbar form gjør det ikke, noe som er ideelt for bariatripasienter, ettersom måltider kanskje ikke inneholder nok fett og produktet kan tas separat fra måltider.

Hvordan øke kalsiumabsorpsjonen / hva som reduserer kalsiumabsorpsjonen

Det finnes måter å sikre at du får mest mulig ut av kalsiumtilskuddene dine. Snakk med din bariatriske kirurg og/eller ernæringsfysiolog før du gjør endringer i tilskuddsregimet ditt.

• Sørg for at kalsiumtilskuddet ditt også inneholder vitamin D3 for å fremme kalsiumabsorpsjonen (24).
• Sørg for at du får tilstrekkelig vitamin D, da dette forbedrer kalsiumabsorpsjonen (1).
• Vær oppmerksom på mengden kalsium per dose: absorpsjonseffektiviteten avtar når inntaket øker (over 500 mg over en 2-timersperiode) (1).
• Ikke ta kalsium samtidig som jern eller et multivitamin som inneholder jern. Skill kalsium og jern med minst to timer.
• Ikke konsumer en høy mengde produkter rike på tanniner (te, vin, sjokolade, kaffe) gjennom dagen (24). Dette er spesielt viktig hvis du prøver å øke kalsiumnivåene dine.
• Kostfiber kan redusere tarmens absorpsjon av kalsium, så unngå å ta kalsiumrike matvarer eller tilskudd samtidig som matvarer som inneholder hvetekli og havrekli eller andre kilder rike på uoppløselig fiber (24).
• Nøtter, belgfrukter, fullkornsprodukter som inneholder fiber, hvetekli, bønner, frø og soyaisolater inneholder fytinsyre, som binder kalsium og reduserer mengden kroppen kan absorbere – inkludert kalsium fra annen mat som spises samtidig (24).
• Oksalsyre, som naturlig finnes i planter som spinat, grønnkål, søtpoteter, rabarbra og bønner, binder kalsium og reduserer mengden kroppen kan absorbere. I motsetning til fytinsyre binder den ikke kalsium fra annen mat som spises samtidig (24).
• Diaré fører stoffer raskt gjennom tarmene, slik at det ikke blir nok tid til at kalsium kan absorberes (24).

Legemiddel–næringsstoff-interaksjoner

Disse kan det ikke være mulig å unngå hvis du får beskjed om å ta disse legemidlene, men de øker ytterligere behovet for å få kontrollert kalsiumnivåene dine som anbefalt av din bariatriske kirurg.

• Protonpumpehemmere (PPI-er) og H2-reseptorantagonister reduserer kalsiumabsorpsjonen. Disse brukes ofte til behandling av halsbrann eller refluks i spiserøret (GERD).
• Medisin mot skjoldbruskkjertelen (som Synthroid eller levotyroksin): snakk med din bariatriske kirurg og/eller apoteket om tidspunktet for dine bariatriske vitaminer, da du kan måtte endre doseringsplanen.
• Økt kalsiumtap: personer som tar antiinflammatoriske kortikosteroider mot fedmerelatert leddgikt, aluminiumholdige syrenøytraliserende midler eller skjoldbruskkjertelhormoner har økt risiko for tap av kalsium i urin og avføring (1,8).
• Redusert legemiddelabsorpsjon: å ta kalsium samtidig som bisfosfonater (brukes til behandling av osteoporose), fluorkinolon- og tetrasyklinantibiotika, levotyroksin eller fenytoin (et antikonvulsivum) reduserer absorpsjonen av legemidlet (1,8). Skill disse legemidlene fra kalsiumtilskudd med to timer.
• Avføringsmidler: mineralolje og stimulerende avføringsmidler reduserer kalsiumabsorpsjonen (8).
• Glukokortikoider som prednison kan forårsake kalsiumtap og til slutt osteoporose ved bruk over flere måneder (25,26).

For høyt inntak av vitamin A kan også øke benresorpsjonen, så det er viktig å ta riktig mengde (27). Din bariatriske kirurg kan hjelpe deg med å fastslå riktig mengde vitamin A basert på din sykehistorie og laboratorieprøver.

For mye av en god ting?

For høyt inntak av kalsium kan gi bivirkninger, så ikke ta mer eller begynn med kalsium uten å snakke med din bariatrisk kirurg og/eller klinisk ernæringsfysiolog og få tatt blodprøver. Øvre grense er satt til 2 500 mg/dag for voksne i alderen 19–50 år og 2 000 mg/dag for voksne som er 51 år og eldre, men husk at dette gjelder for befolkningen generelt (8). For høyt kalsiuminntak kan bidra til visse typer nyrestein, selv om nyere forskning tyder på at å ta riktig mengde kalsium (ikke for mye, ikke for lite) er den beste strategien for å forebygge nyrestein (24). For høyt kalsiuminntak kan også føre til forstoppelse og kan hemme opptaket av jern og sink fra mat (24).

Kalsiummangel er en av de mer vanlige manglene som ses hos pasienter etter bariatrisk kirurgi, men den er også en av de mest forebyggbare, siden vi har gode laboratorieparametere for å vurdere en persons beinhelse. Følg instruksjonene fra ditt bariatriske program når det gjelder kalsiumtilskudd, og få oppfølgende blodprøver tatt i tide. Dette vil hjelpe deg med å holde nivåene av kalsium, PTH og vitamin D innenfor normalområdet, noe som til syvende og sist fører til optimal beinhelse livet ut – slik at du kan fortsette å FEIRE dine suksesser!

* Riktig tilskudd bør ses som et individualisert regime basert på hver pasients sykehistorie, laboratorieprøver og nåværende legemiddelbruk. Pasienter bør følge instruksjonene fra sitt bariatriske kirurgiteam, møte til anbefalte kontroller og holde seg oppdatert med ønskede blodprøver.

Denne artikkelen er kun ment for generell informasjon og erstatter ikke personlig medisinsk rådgivning. Drøft alltid din situasjon, blodprøveresultater og kosttilskudd med ditt bariatristeam eller helsepersonell.